Fibrosi polmonare

La fibrosi polmonare è una complicanza frequente nei pazienti affetti da sclerodermia e nelle forme più severe rappresenta, ad oggi, una delle principali cause di mortalità e di morbilità della malattia; genericamente essa può essere definita come la sostituzione del normale tessuto polmonare con tessuto cicatriziale non atto al normale scambio di gas fra ambiente ed organismo. Non tutti i pazienti sclerodermici sono a rischio di sviluppare una fibrosi polmonare (altresì definita interstiziopatia) nel corso della propria malattia. Tale complicanza è difficilmente osservabile, o se presente si sviluppa in maniera poco aggressiva, nei soggetti con positività per anticorpi anti-centromero (ACA), mentre è più facilmente osservabile in presenza di anticorpi anti-nucleo a pattern nucleolare o di anticorpi anti-topoisomerasi I (Scl70). La forma diffusa di malattia o la rapida progressione fibrotica della cute, sono altri due elementi associati allo sviluppo di fibrosi polmonare, specie nei primi anni di malattia.
La fibrosi polmonare porta ad una perdita della capacità del polmone di espandersi correttamente in relazione alla perdita di elasticità ed ad una ridotta capacità di scambiare ossigeno e anidride carbonica. La sintomatologia clinica legata alla fibrosi polmonare non è specifica e si caratterizza principalmente per la presenza di mancanza di fiato (dispnea) nell’effettuare gli sforzi fisici; la severità del sintomo è dipendente dall’estensione del coinvolgimento polmonare.
La fibrosi polmonare è la conseguenza di diversi meccanismi patologici interconnessi fra di loro; sono presenti alterazioni infiammatorie e attivazione delle cellule del sistema immunitario (specie nelle fasi iniziali), accompagnate da anomalie della coagulazione e dei meccanismi di segnale cellulare che regolano la proliferazione delle cellule pro-fibrotiche (specie nelle fasi più avanzate di malattia). Diversi accertamenti diagnostici sono utilizzati per valutare l’interstiziopatia scelrodermica: la TAC polmonare ad alta risoluzione (HRCT), la spirometria completa con valutazione della diffusione alveolo-capillare del monossido di carbonio (PFR+DLco), talora integrate dall’esecuzione di broncoscopia con analisi del liquido di lavaggio bronco alveolare o altre indagini più complesse (ad es PET o biopsia polmonare). La spirometria consente una valutazione precisa delle conseguenze funzionali della fibrosi polmonare, quali la perdita di capacità di diffondere i gas (tramite la DLco) e/o la riduzione di “elasticità” e di volume polmonare (tramite l’FVC e/o la TLC). La riduzione nel tempo dei valori spirometrici è la conseguenza più temuta della fibrosi polmonare a cui segue inevitabilmente la comparsa delle manifestazioni cliniche. La spirometria completa deve essere effettuata periodicamente in tutti i malati sclerodermici, anche in coloro con le fasi più precoci di malattia, al fine di individuare precocemente alterazioni polmonari ed instaurare un adeguato programma terapeutico.
 
 
Figura 1 –TAC ad alta risoluzione del torace
Immagine TAC di un polmone senza sostanziali alterazioni a livello dell'interstizio (a sinistra) e con multiple alterazioni di tipo fibrotico (a destra), indicate dalle frecce rosse; coesiste dilatazione marcata dell'esofago (freccia nera).
 
L’HRCT consente una precisa visualizzazione dei polmoni e delle aree colpite dall’interstiziopatia (Figura 1). Tramite questo esame è pertanto possibile confermare/escludere la diagnosi di fibrosi polmonare, quantificare con precisione la sua estensione e ottenere ulteriori informazioni utili sulla malattia. E’ possibile ad esempio stabilire il tipo di interessamento polmonare, con presenza di aree infiammatorie (definite a “vetro smerigliato” o “ground-glass”) espressione generica di una fibrosi iniziale in fase infiammatoria e più facilmente responsiva alla terapia, oppure con presenza di aree di tipo reticolare, espressione di una malattia più evoluta e non reversibile. La TAC polmonare è un esame di radiologia che comporta l’esposizione ad una elevata quantità di radiazioni ionizzanti e non può essere utilizzato per una valutazione frequente del quadro polmonare, ma la sua esecuzione deve essere motivata in relazione alle informazioni integrate ottenute dalla clinica (ad es. la forma di malattia, il quadro autoanticorpale e le alterazioni degli esami ematochimici) e dalla spirometria (ad es. in presenza di una diminuzione dei parametri di FVC e DLco).
Attualmente non esistono farmaci mirati esclusivamente al trattamento della fibrosi polmonare e i presidi più comunemente utilizzati, agendo sulle cellule del sistema immunitario, vanno a ridurre le alterazioni infiammatorie e la produzione di molecole che sostengono ed amplificano i meccanismi di fibrosi. Fra i farmaci che comunemente possono essere utilizzati per il trattamento della fibrosi polmonare ricordiamo gli immunosoppressori (in particolar modo la ciclofosfamide, il micofenolato mofetile e l’azatioprina nelle fasi di mantenimento) accoppiati in maniera cauta all’uso di steroidi e, in casi selezionati, i farmaci “biotecnologici” (Rituximab). Fra questi farmaci il più studiato è sicuramente la ciclofosfamide, che ha dimostrato un sicuro beneficio nel medio-termine nel ridurre la progressione di malattia. L’uso di immunosoppressori è sempre associato ad un significativo rischio di effetti collaterali, pertanto l’opportunità di utilizzarli in caso di interstiziopatia sclerodermica deve essere attentamente valutato caso per caso. Non tutte le forme di fibrosi polmonari sono ugualmente evolutive e solo una piccola parte dei pazienti progredisce verso forme “terminali” che richiedono l’uso di ossigeno domiciliare e/o che candidano il paziente al trapianto polmonare. Abituali indicazioni ad un trattamento immunosoppressivo sono la perdita progressiva di funzione polmonare, il riscontro di interstizopatia nel contesto di una malattia recente e rapidamente progressiva dal punto di vista cutaneo, un significativo peggioramento del quadro TAC.