La diagnosi precoce e l'early scleroderma

La sclerosi sistemica è una malattia cronica e progressiva; non tutte le persone affette presentano gli stessi sintomi e anche l’intensità di questi ultimi può essere molto variabile. La malattia può assumere, in alcuni casi, un andamento rapido e talvolta drammatico, mentre nella maggior parte dei casi ha un decorso più lento e spesso anche relativamente benigno. Mentre alcuni aspetti della malattia sono scarsamente controllabili e non del tutto prevenibili è certo che alcune complicazioni di essa siano meglio trattabili quando individuate tempestivamente. Il riconoscimento della malattia nelle sue fasi iniziali, prima cioè che siano evidenti le complicanze più severe, permette pertanto di impostare un adeguato programma di monitoraggio clinico-terapeutico che migliora notevolmente la prognosi della malattia e riduce le complicazioni ad essa correlate.

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Figura 1 – Videocapillaroscopio a sonda ottica
Attualmente sono disponibili diversi strumenti che consentono di effettuare una diagnosi assai precoce di malattia o “Early Scleroderma”.

Il primo elemento da considerare è la presenza di un fenomeno di Raynaud che costituisce la spia e l’elemento cardine per porre la diagnosi di Early Scleroderma. La capillaroscopia periungueale e/o il dosaggio degli autoanticorpi specifici sono gli accertamenti che consentono poi di arrivare alla diagnosi definitiva. La capillaroscopia periungueale è un esame non invasivo, di breve durata (circa 15’), eseguito tramite videocapillaroscopio a sonda ottica, che consente di visualizzare la microcircolazione a livello della plica cutanea delle unghie delle mani (Figura 1). In presenza di un fenomeno di Raynaud sclerodermico, i capillari periungueali mostrano alterazioni tipiche, che mostrano la presenza di una marcata sofferenza vascolare e sono indicative dei tipici processi di danno endoteliale della malattia (Figura 2). Le alterazioni capillaroscopiche a livello delle mani sono pertanto la spia di un processo di danno vascolare più generalizzato e pertanto indicative della presenza di una malattia sistemica.

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Figura 2 – Alterazioni capillaroscopiche
In presenza di un fenomeno di Raynaud patologico da sclerosi sistemica sono presenti alterazioni tipiche dette "scelroderma pattern". Nell'immagine si apprezza chiaramente la differenza fra un quadro normale (sinistra) ed uno patologico (destra) con tortuosità e dilatazione dei capillari (freccie arancione scuro) che assumono un aspetto "gigante" (freccia nera).

Il dosaggio degli autoanticorpi viene effettuato tramite un semplice prelievo venoso. Gli anticorpi comunemente ricercati e suggestivi della presenza di una sclerodermia sono gli anti-centromero (ACA) e gli anti-topoisomerasi I (Scl70); meno comunemente ricercabili sono altri anticorpi specifici, quali gli anti PM-Scl, gli anti-RNA polimerasi I e III o gli anti-Fibrillarina (tutti questi anticorpi spesso sono indirettamente evidenziati con il riscontro di anticorpi anti-nucelo a pattern nucleolare). Per porre la diagnosi di Early Scleroderma è sufficiente la presenza di un fenomeno di Raynaud associata alla presenza di alterazioni capillaroscopiche e/o di autoanticorpi. Qualora la storia clinica non sia sicuramente dirimente e il fenomeno di Raynaud non sia evidente all’atto della visita è necessario dimostrare sia le alterazioni micro circolatorie sia quelle immunologiche per porre una diagnosi certa.

Nei centri specialistici, alla diagnosi di Early Scleroderma segue l’impostazione di un adeguato piano di monitoraggio clinico e terapeutico.
Il primo passo è l’introduzione di una terapia minima che tenda a ripristinare il normale equilibrio microcircolatorio dell’organismo, tramite l’utilizzo di vasodilatatori sistemici della famiglia dei calcio-antagonisti e l’uso di antiaggreganti piastrinici quali l’aspirina a bassa dose. Tali farmaci non solo hanno lo scopo di migliorare l’afflusso sanguigno periferico, contrastando quindi le manifestazioni clinicamente evidenti del fenomeno di Raynaud, ma anche di ridurre i processi patologici a livello circolatorio che favoriscono la progressione della malattia. Per quanto uno degli elementi caratteristici della malattia, fin dalle sue fasi precoci, sia l’attivazione del sistema immunitario, ad oggi non appare indicato l’uso di immunosoppressori o steroidi (cortisone) nelle fasi più precoci di malattia quando non siano presenti altre manifestazioni viscerali specifiche, essendo questi farmaci gravati da effetti collaterali eccessivi rispetto ai potenziali benefici.
Il secondo passo è quello di effettuare accertamenti ematochimici ed esami strumentali per evidenziare la presenza anche subclinica di un coinvolgimento d’organo che porrebbero l’indicazione ad utilizzare farmaci dedicati. Tali esami comprendono ad es. la radiografia dell’esofago o la gastroscopia (meno comunemente la manometria-Ph metria esofagea) per evidenziare la presenza di un reflusso gastro-esofageo od alterazioni della motilità esofagea, una spirometria completa (altresì definite prove di funzionalità respiratoria, PRF) con determinazione della diffusione polmonare del monossido di carbonio (DLco) e l’ecocardiografia cardiaca color-Doppler (EcoCardioDoppler) per evidenziare alterazioni della microcircolazione cardio-polmonare o altre problematiche cario-polmonari. In casi selezionati potrebbe essere indicata l’esecuzione di una TAC del torace, ad esempio nei soggetti con positività anticorpale Scl70 ed alterazioni spirometriche o in coloro che presentano evoluzione della malattia dal punto di vista cutaneo.
Nei pazienti con Early Scleroderma ed anche in assenza evidenti alterazioni a livello degli organi interni, sarà quindi necessario programmare esami periodici di monitoraggio della malattia, quali l’esecuzione ogni 6-12 mesi delle PFR con DLco, l’esecuzione almeno ogni 12 mesi dell’EcoCardioDoppler (salvo diversa indicazione proveniente dalla spirometria o dalla clinica) ed il controllo degli esami ematochimici in coincidenza con le visite ambulatoriali. Nel corso delle visite periodiche verranno attentamente valutati ulteriori elementi clinici indicativi per la presenza di una forma relativamente più avanzata di malattia e che possono richiedere l’eventuale esecuzione di ulteriori accertamenti o una modifica della terapia in corso.

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Figura 3 – Algoritmo diagnostico per EaSSc
Algoritmo semplificato di diagnosi e terapia per i pazienti con early scleroderma in assenza di altri sintomi e alterazioni indicative per una forma più avanzata e complicata di malattia.

L’evoluzione dell’Early Scleroderma è assai variabile, tuttavia è possibile osservare come molti pazienti presentino anche a distanza di diversi anni dalla diagnosi (10-15 anni) un quadro assolutamente stabile o poco evolutivo con comparsa di solo alcune ulteriori manifestazioni cliniche e di relativa entità, quali reflusso gastro-esofageo, telangectasie o un gonfiore (edema) di variabile entità a livello delle dita. Queste considerazioni sono tanto più valide quanto più tardiva è la comparsa di esse rispetto all’insorgenza del fenomeno di Raynaud ed in generale in coloro che presentano gli anticorpi anti-centromero (ossia sono negativi per gli Scl70) o che presentano solo uno dei due criteri per la diagnosi di Early Scleroderma (ossia solo alterazioni capillaroscopiche senza autoanticorpi o solo autoanticorpi senza alterazioni capillaroscopiche). In un numero di casi tali alterazioni diventano però evolutive con comparsa di ulteriori segni e sintomi di malattia, quali la fibrosi cutanea, le ulcere digitali o l’interessamento polmonare nelle sue diverse forme ed entità. Al momento è difficile stabilire la proporzione dei pazienti in cui venga posta la diagnosi di Early Scleroderma destinate ad evolvere verso le forme più avanzate di malattia e i tempi di tale evoluzione, dal momento che l’effetto a lungo termine delle terapie assunte in maniera precoce non è stato ancora completamente determinato.

Fonte http://www.policlinico.mi.it/Scleroderma_Unit/Info_Patologia/EarlyScleroderma.html