Gruppo Italiano per la lotta alla Sclerodermia

Prof.Frederic M. Wigley, Dr Ami A Shah
Divisione di Reumatologia; Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimora

La dispnea (definita come la spiacevole percezione dei propri atti respiratori), è un sintomo molto comune nei pazienti con sclerosi sistemica. Numerose sono le cause, direttamente correlate con la sclerodermia, che la provocano. Tra esse ci sono la fibrosi polmonare, lo scompenso cardiaco, l’anemia, la miosite (deobolezza e infiammazione muscolare). La valutazione medica della gravità della dispnea comprende una raccolta anamnestica accurata, un esame fisico seguiti da test di laboratorio. L’interstiziopatia polmonare è riconosciuta come un probloema comune spesso causato da un’alveolite infiammatoria con provoca, se non trattata, la fibrosi del polmone. Questo processo condiziona il costituirsi di una sindrome disventilatoria restrittiva che interferisce con un corretto scambio di gas a livello polmonare. Le prove di funzionalità respiratoria sono test sensibili e specifici per rilevare la presenza di una sindrome restrittiva; hanno, inoltre, il vantaggio di essere poco invasivi e ripetibili nel tempo. Consentono pertanto un monitoraggio costante della funzionalità polmonare. L’evidenza clinica suggerisce che le terapie immunosoppressive sono in grado di fermare la progressione dell’interstiziopatia e che tanto più precoce è la diagnosi tanto più queste terapie sono efficaci. Un recente studio con la ciclofosfamide mostra un modesto beneficio, se paragonato al placebo, dopo un anno di terapia, che diventa però un consistente miglioramento dopo due anni di terapia continuativa. Sono necessarie però nuove terapie e nuovi studi a lungo termine sull’efficacia di farmaci come il micofenolato, agenti anti-fibrotici come gli inibitori delle tirosin chinasi e le anti-citochine come l’anti-IL13.

L’ipertensione polmonare è un’altra causa nota di dispnea nella sclerodermia. L’ipertensione polmonare può presentarsi come un problema isolato oppure associata ad interstiziopatia. Le statistiche suggeriscono che circa il 7-10% dei pazienti sclerodermici svilupperà, nella sua storia clinica, ipertensione polmonare severa. L’ecocardiografia è una tecnica non invasiva utilizzata per la diagnosi di ipertensione polmonare ma la conferma si ha solo con il cateterismo cardiaco. L’ipertensione polmonare è, a tutt’oggi, la causa principale di morte dei pazienti sclerodermici e questo è il motivo per cui impostare una terapia adeguata in tempi brevi è fondamentale. Numerosi farmaci vasoattivi si sono dimostrati efficaci, ad esempio, le prostaglandine (endoprost), gli ibibitori delle fosfodiesterasi, gli inibitori dell’endotelina 1 (bosentan, sitaxentan), o i diversi farmaci combinati tra loro.
Spesso, comunque, le cause di dispnea da sforzo non vengono identificate dai test standard. Esiste, infatti, un subset di pazienti sclerodermici ha dispnea ma presenta una capacità vitale normale e una riduzione molto lieve della diffusione capillare del CO. Questo quadro suggerisce la presenza di un disturbo vascolare del polmone ed è spesso lo stadio più precoce della presenza di un’ipertensione polmonare. A volte la misurazione ecodoppler o con cateterismo cardiaco della pressione polmonare non mostra, però, dei valori significativamente aumentati. La dispnea sembra pertanto legata ad un’incapacità del microcircolo capillare polmonare di “aprirsi” durante lo sforzo. Normalmente, infatti, durante lo sforzo fisico e in alcune posizioni il polmone utilizza, per gli scambi gassosi, il 10-15% di capillari in più rispetto a quando è a riposo e ciò, un questo sottogruppo di pazienti sclerodermici non avviene. L’alterazione del microcircolo è un concetto del quale i pazienti sclerodermici prendono atto precocemente, il fenomeno di Raynaud è un vasospasmo periferico che a lungo andare condiziona una modificazione stabile del microcircolo

La disfunzione diastolica non è una delle valutazioni di routine nei pazienti sclerodermici con dispnea da sforzo. Spesso viene individuata durante lo studio della presenza di ipertensione polmonare. Questa caratteristica di malattia è nuova e spiega una nuova, spesso non riconosciuta, causa di dispnea nella sclerosdermia. Sono stati studiati con il cateterismo cardiaco destro ventiquattro soggetti con una funzione sistolica ventricolare sinistra normale all’ecocardiogramma. È così stato identificato un numero più elevato del previsto di soggetti con pressione di incuneamento capillare elevata. L’età media dei pazienti cateterizzati era 59 anni e la maggior parte dei soggetti erano donne (87,5%). Tutti i pazienti avevano diagnosi di sclerosi sistemica secondo i criteri dell’American College of Rheumatology. Il 70% aveva la forma limitata di malattia e la durata media di malattia era di 12,2 anni. Tutti i pazienti rientravano nella I o nella II classe della World Health Organization per la disfunzione cardiaca, il 59% aveva una riduzione della diffusione capillare e un aumento della pressione polmonare (media 39.5 mmHg) misurata con l’ecocardiogramma. La disfunzione diastolica è stata identificata solo nel 47% dei casi con l’ecocardiogramma mentre il cateterismo cardiaco ha identificato il 79% circa delle ipertensioni. La misurazione della pressione polmonare è stata fatta anche sotto sforzo con un aumento delle pressioni polmonari compreso tra 10.6 e 20.5 mmHg. Sono stati così individuati il 20% circa di pazienti in più con ipertensione polmonare latente. Questi dati dimostrano come lo studio della funzionalità cardiaca sia a riposo sia sotto sforzo aumenti la sensibilità e la specificità dei test diagnostici.

Lo studio conclude pertanto che la disfunzione cardiaca diastolica è presente nei pazienti con dispnea da sforzo, con bassa diffusione del CO e in quelli con ipertensione polmonare all’ecocardiogramma. Lo sforzo fisico durante il cateterismo cardiaco permette, invece, di distinguere i pazienti con una disfunzione cardiaca diastolica da quelli con ipertensione polmonare isolata. Ciò ha importanti implicazioni sulla terapia più corretta da impostare.