La sclerodermia sistemica è una rara malattia del connettivo caratterizzata da alterazione della cute e possibile interessamento di alcuni organi interni. Sebbene rara, può colpire anche i bambini (< 18 anni) manifestandosi talvolta in modo diverso rispetto all’adulto. Uno studio inglese pubblicato nel 2010 riporta una incidenza annuale di 0.27 casi per milione di bambini di età < a 16 anni. E’ inoltre stimato che circa il 3% di tutti i pazienti con sclerosi sistemica ha avuto un esordio di malattia in età pediatrica.

Purtroppo le cause alla base di tale patologia sono ad oggi sconosciute. Sembrerebbe esserci una disregolazione del sistema immunitario, endoteliale (vasi sanguigni) e di particolari cellule chiamate fibroblasti, responsabili delle alterazioni ed indurimento dei tessuti. Inoltre, si è dimostrato che la presenza della malattia nella stessa famiglia (trasmissione genetica) è davvero molto rara.

L’esordio della malattia è solitamente insidioso. Spesso il fenomeno di Raynaud è il segno di  presentazione, insieme alla positività degli anticorpi antinucleo (ANA) e alle alterazioni mostrate alla capillaroscopia ungueale.

Mesi o anni dopo, si sviluppano gradualmente l’indurimento della pelle, soprattutto delle dita e del viso, la comparsa di teleangectasie cutanee (dilatazione di capillari o venule superficiali) ed i sintomi legati al coinvolgimento degli organi interni.

Talvolta, la sclerodermia sistemica in età pediatrica può essere confusa con una poliartrite giovanile, in quanto i pazienti si presentano spesso con mani e/o piedi gonfi. Questi sintomi possono persistere per settimane prima che emergano l’indurimento della pelle e altri sintomi più specifici.

Le alterazioni cutanee iniziano con l’edema, seguito da indurimento e infine atrofia. Durante la fase sclerotica, la pelle sviluppa una consistenza cerosa e diventa tesa ed adesa alle strutture sottocutanee.  Ciò è particolarmente evidente a livello delle dita, la cosiddetta sclerodattilia, e del viso. Il caratteristico aspetto inespressivo e non rugoso della pelle può essere il primo indizio della diagnosi. Queste anomalie superficiali determinano un aspetto lucido della pelle accompagnato da aree di ipo- o iperpigmentazione.

Le teleangectasie sono meno comuni nei bambini rispetto agli adulti. Le anomalie capillari ungueali sono spesso presenti e la capillaroscopia può dimostrare la riduzione del numero di capillari, anse tortuose e dilatate ed architettura capillare distorta.

A livello dei polpastrelli possono esserci ulcerazioni e gangrena, come risultato di un evento ischemico dell’arteria distale. Più raramente possono essere presenti le calcificazioni sottocutanee, soprattutto a livello dei gomiti, delle articolazioni metacarpo-falangee e delle ginocchia, talvolta con ulcerazione della cute circostante.

I sintomi muscoloscheletrici, presenti in 1\3 dei bambini all’esordio, sono comuni. Rigidità mattutina, artralgie e artrite sono spesso le manifestazioni iniziali della malattia e possono comparire fino nel 30% dei bambini.

Il coinvolgimento gastrointestinale interessa un terzo dei pazienti, ma non dà subito segno di sé e lo si riscontra più frequentemente dopo le indagini strumentali come la scintigrafia esofagea, il monitoraggio del pH intraesofageo nelle 24 ore e la manometria, che metteranno in evidenza una riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore e una condizione di reflusso gastroesofageo.

Il coinvolgimento dell’intestino tenue si sviluppa di solito in associazione alla malattia esofagea o del colon: la diarrea e il ritardo del transito colico, quando presenti, riflettono una malattia di lunga durata.

L’interessamento cardiopolmonare è la principale causa di morbilità e mortalità nella sclerosi sistemica in età pediatrica. La fibrosi cardiaca può portare a difetti di conduzione, aritmie e compromissione della funzione ventricolare. La malattia cardiaca isolata è rara. Più frequentemente, l’interessamento cardiaco e polmonare si presentano come un coinvolgimento d’organo complesso, in cui le alterazioni di uno causano alterazioni dell’altro.

L’interessamento polmonare è inizialmente asintomatico ma, in seguito, può manifestarsi con tosse secca o dispnea da sforzo. L’ipertensione arteriosa polmonare si verifica in una minoranza di pazienti e, come negli adulti, può essere una complicanza vascolare isolata o una conseguenza della fibrosi polmonare.

A differenza degli adulti, la fibrosi polmonare interstiziale è rara nei bambini. I test di screening per la malattia polmonare includono test di funzionalità polmonare, radiografia del torace e tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT).

L’interessamento renale è presente in meno del 5% dei pazienti affetti da sclerosi sistemica in età pediatrica ed è caratterizzato principalmente da un’aumentata secrezione di proteine urinarie, da un aumento del livello di creatinina e, raramente, da crisi renale. Si tratta di una complicanza grave e pericolosa per la vita che consiste nell’insorgenza improvvisa di ipertensione e insufficienza renale acuta.

In linea generale, rispetto agli adulti, alla diagnosi i bambini mostrano un coinvolgimento degli organi interni significativamente meno frequente. L’artrite e l’infiammazione muscolare, invece, sono leggermente più comuni nei bambini. Le differenze rispetto agli adulti diventano poco evidenti durante il decorso della malattia, ad eccezione della malattia polmonare interstiziale, della dismotilità gastroesofagea e dell’interessamento renale, che sono significativamente molto più comuni negli adulti.

Per quanto riguarda gli esami di laboratorio, gli ANA ad alto titolo sono spesso presenti all’esordio della malattia. Gli autoanticorpi antitopoisomerasi I (anti-Scl-70), tipici della sclerodermia, sono invece positivi nel 28-34% dei pazienti. Più rara e soprattutto delle forme di malattia in overlap con altre patologie a coinvolgimento muscolo-scheletrico, è la presenza degli anticorpi anti-PM-Scl e anti-U1RNP e degli anticorpi anti-centromero. La frequenza degli anticorpi fattore reumatoide e anti-cardiolipina è simile a quella della popolazione adulta.

Per la diagnosi si utilizzano i criteri diagnostici utilizzati per la popolazione adulta, sebbene ci siano delle differenze di presentazione tra le diverse età e nonostante la difficoltà di discriminare, nei bambini, la sclerodermia dalle altre patologie autoimmuni (artrite idiopatica giovanile), che esordiscono in età pediatrica.

In ogni caso, in accordo con i più recenti criteri proposti dall’ACR-EULAR, la diagnosi di sclerodermia, anche in età pediatrica,  può essere effettuata in presenza di indurimento cutaneo a carico delle dita che si estende prossimalmente all’articolazione metacarpo-falangea o mediante 7 criteri alternativi (indurimento della cute delle dita, alterazione dei polpastrelli, teleangectasie, alterazione dei capillari ungueali, interstiziopatia polmonare o ipertensione polmonare, fenomeno di Raynaud, presenza di autoanticorpi tipici della sclerodermia). Ognuno di questi criteri ha un peso differente nella diagnosi che può essere effettuata con uno score ³ 9.

La valutazione dell’attività e della gravità della malattia nella sclerodermia sistemica giovanile è molto importante e negli ultimi anni sono stati proposti metodi di punteggio oggettivi come il punteggio cutaneo di Rodnan modificato per le anomalie cutanee.

Per seguire nel tempo i pazienti è stato proposto un punteggio di gravità multidimensionale, denominato “J4S”, acronimo che sta per Juvenile Systemic Sclerosis Severity Score, che include parametri come la crescita, valutazione della cute e coinvolgimento degli organi interni.

Questo strumento è composto da nove categorie, ognuna delle quali ha un punteggio da 0 a 4, che valutano il coinvolgimento d’organo. I parametri valutati sono suddivisi in reversibili (legati alla malattia attiva) ed irreversibili (danno) e questo ci permette di quantificare la gravità di malattia.

La gestione farmacologica della sclerodermia sistemica in età pediatrica è impegnativa a causa della scarsità di evidenze ed infatti le raccomandazioni terapeutiche devono essere estrapolate dalle linee guida di trattamento degli adulti.

Il punto cardine per il trattamento delle complicanze vascolari come il fenomeno di Raynaud e/o le ulcere digitali è l’uso di vasodilatatori. Come terapia di prima linea, sono indicati i calcio-antagonisti come la nifedipina orale. Per i casi refrattari con lesioni ischemiche gravi o ulcere digitali, si prenderanno in considerazione gli inibitori del fosfodiesterasi 5.

Al momento della diagnosi di sclerodermia giovanile, se presente coinvolgimento cutaneo, sottocutaneo ed articolare si dovrebbe iniziare la terapia con metotrexate a basso dosaggio.

Con le stesse indicazioni, il micofenolato mofetile può essere una buona alternativa al metotrexate, soprattutto nella malattia refrattaria o in caso di intolleranza.

La ciclofosfamide rappresenta il farmaco di scelta per il trattamento della malattia polmonare interstiziale, in particolare per quei pazienti con decorso rapidamente progressivo. Tuttavia, le sue tossicità a breve (leucopenia e infezioni) e a lungo termine (infertilità, carcinogenesi e depressione del midollo osseo) rappresentano dei limiti per il suo ampio utilizzo nella popolazione pediatrica e devono quindi essere attentamente monitorate.

Il profilo di sicurezza del micofenolato mofetile è, invece, più accettabile.

Il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) è un’altra possibile procedura terapeutica per i pazienti con sclerodermia sistemica molto aggressiva e refrattaria ai trattamenti convenzionali. Il trapianto di cellule staminali ha dimostrato una stabilizzazione della funzione polmonare e un miglioramento della sopravvivenza. Tuttavia, considerando il potenziale alto rischio di effetti collaterali legati al trattamento, l’HSCT dovrebbe essere riservato al trattamento di pazienti selezionati ed essere eseguito in centri specializzati.

L’uso del rituximab, un anticorpo monoclonale chimerico diretto contro l’antigene CD20 dei linfociti B, può essere indicato nei casi più gravi. Studi negli adulti hanno mostrato una stabilizzazione o un miglioramento della malattia polmonare dopo il trattamento con tale farmaco.

I glucocorticoidi a basso dosaggio, preferibilmente prednisone, dovrebbero essere riservati al trattamento di miosite, artrite e tenosinovite. Poiché diversi studi condotti negli adulti suggeriscono che i corticosteroidi sono associati a un rischio maggiore di crisi renale sclerodermica, la pressione sanguigna e la funzionalità renale devono essere monitorate attentamente.

Per quanto riguarda gli outcome, la sclerosi sistemica giovanile può avere due possibili decorsi: un piccolo gruppo di pazienti può avere un rapido sviluppo di un’insufficienza multipla degli organi interni che porta a una grave disabilità e infine alla morte, mentre la maggior parte ha un decorso lento e insidioso con un rischio di mortalità inferiore. La prognosi di un bambino con sclerodermia sistemica dipende principalmente dall’estensione del coinvolgimento viscerale. Tuttavia, la prognosi complessiva della sclerodermia sistemica giovanile sembra migliore rispetto agli adulti.